为规范学校普通门(急)诊医疗费统筹管理，保障参保学生享受社会医疗保险待遇，促进学校医疗机构健康发展，根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）和《关于印发<广州地区大中专院校参保学生普通门（急）诊就医管理及费用支付经办业务指引>的通知》（穗医管[2014]125号）的规定，结合我校实际情况，特制订本管理办法。

第一条、本办法适用于本校参加广州市城乡居民社会医疗保险并足额及时缴纳当年度居民医疗保险费的全日制在校生（以下简称“参保学生”）。

第二条、广州市医疗保险服务管理局按规定标准限额拨付的普通门（急）医疗保险资金[以下简称“普通门(急)诊专项资金”]，用于支付参保学生在学校定点医疗机构及其他符合规定就诊发生的普通门（急）诊基本医疗费用。普通门（急）诊所发生的基本医疗费用须符合《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》范围。

第三条、参保学生定点医疗机构是本校医务室。住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病、狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫苗、以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠住院的就医管理及医疗费用结算，按照城乡居民医保有关规定执行，不在学校“普通门(急)诊专项资金”报销范围之列。

第四条、参保学生在校期间因普通门（急）诊可选择在本校医务室或广州市医疗保险定点医疗机构就诊；在寒暑假、因病休学期间回到户籍所在或在异地实习期间因发生急诊范围内的疾病可直接到就近的当地医疗保险定点医疗机构就诊，所发生的基本医疗费用由“普通门(急)诊专项资金”按以下规定支付：

(一)在本校医务室持有效医保卡等有效证件就医，属于《医保药品目录》范围，享受普通门诊专项资金支付50%--90％，其中甲类药品自付10%，乙类药品自付25%，理疗治疗费自付50%，中草药全部自负。

(二)医务室建立校外就诊登记制度，经校医务室同意转诊至校外本市医保定点医疗机构进行普通门（急）诊就医的医疗费用；寒暑假、因病休学期间回到原户籍所在地、实习期间在当地医疗保险定点医疗机构就医所发生急诊范围内的门诊医疗费用，先由参保学生自费结算，后凭转诊单、转诊医院门诊收费收据、转诊医院门诊费用清单 、转诊医院门诊病历、医保卡在规定的期限内，向医务室申请零星报销。其医疗费用报销参照《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》、《广州市基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录》及有关规定执行。药费每次处方药量，急性疾病处方量不超3日药量，一般慢性病不超7日药量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物不超过30日药量，中药（中草药）不在报销范围内。经审核后，对符合《广州市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录》的合理部分，由专项资金按55%比例报销（中药饮片报销比例40%）。门诊专项资金最高支付限额每月300元/人，每年最高支付限额1000元/人。普通门（急）诊统筹金每月最高支付限额当月、当年有效，不滚存、不累计。不按规定未经批准而自行转诊者一切费用均不予报销。

1.办理报销所需资料：

①医疗费用有效票据（发票）原件；

②医疗费用开支明细清单原件；

③诊断证明书原件（病历上诊断书写清晰可以不需要）；

④病历原件及复印件，有辅助检查还需提供各项检查报告单原件及复印件（审核原件收复印件）；

⑤学生证原件及复印件（审核原件收复印件）；

⑥居民医保卡原件及复印件（审核原件收复印件）；

备注：复印件一律用A4纸规格，纸张方向为纵向。

2. 受理地点：校医务室

3.受理时间：周二、周四10:00-16:00（遇节假日顺延）。

医保问题咨询电话：136 6016 5686

4.受理期限：

（1）在校期间就诊的，在就诊后两周内（每学年新生在领取医保卡后一个月内）；

（2）寒暑假、因病休学期间就诊的，在返校后两周内；

（3）实习期间就诊的，在就诊后三个月内。

（4）以上逾期视为放弃医保相关待遇。

（5）当月提交完整报销材料后，次月的10日通知本人到医务室领取。

（三）我校指定医疗机构:广州市医疗保险定点的镇级以上医疗机构(公立)、专科医疗机构(公立)均为我校合约医疗机构。滨海校区另增加校区附近区级公立医疗机构。

第五条、有以下情形之一的，其有关医疗费用，普通门诊专项资金不予支付：

1.自杀、自残的（精神病除外）；

2.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

3.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用；

4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；

5.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

6．参保学生享受门诊特定项目、指定慢性病门诊医疗保险待遇的部分、住院期间的门诊费用。普通门（急）诊统筹基金不支付。

7.不符合本市基本医疗保险普通门（急）诊统筹待遇药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险相关规定的基本普通医疗费用。

8.参保学生自行到院医务室购买药品不属于普通门（急）诊统筹待遇范围内，药品费用需个人全额承担。

9.非医保定点医疗机构所发生的医疗费用。

第六条、医务室负责监督检查享受医保待遇学生的医疗行为。发现有下列行为之一的，医保办应会同学校相关管理部门追回直接责任人所发生的医疗费用，并视情节轻重，对当事者和相关人员进行相应处理：

1.将本人医疗证件或者身份证件转借他人就诊的；

2.持他人医疗证件或者身份证件冒名就诊的,或冒用参保大中专学生身份在校外医疗机构就医并申请零星报销的；

3.私自涂改处方、费用单据，多报冒领医疗保险费用的；

4.获取医疗保险药品谋取私利的；

5.其他违反政策规定的行为。

第七条、本办法自2023年6月1日起试行。本办法最终解释权在广州科技职业技术大学校医务室。

广州科技职业技术大学

                                          二零二三年五月三十日

参保学生在校外医疗保险定点医疗机构就医普通门（急）诊费用报销流程